Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это вид инсульта, который возникает из-за кровоизлияния в субарахноидальное пространство — область между мозгом и тонкими оболочками, его покрывающими. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая помогает амортизировать мозг. Субарахноидальное кровоизлияние является медицинской неотложной ситуацией, так как оно может привести к тяжелым повреждениям мозга и даже смерти, если не будет своевременно оказана помощь.

Причины субарахноидального кровоизлияния:

Основные причины САК включают:

Разрыв аневризмы:
- Наиболее частая причина САК — это разрыв мозговой аневризмы, которая представляет собой выпячивание в кровеносном сосуде головного мозга. Когда аневризма разрывается, кровь проникает в субарахноидальное пространство.
- Аневризмы обычно образуются на разветвлениях крупных артерий мозга, особенно в области окружности Уиллиса (кольцевой сети артерий у основания мозга).
Черепно-мозговая травма:
- Травмы головы (например, после падений, автомобильных аварий или спортивных травм) также могут вызвать кровоизлияние в субарахноидальное пространство.
Артериовенозные мальформации (АВМ):
- Аномальное соединение кровеносных сосудов в мозге, которое увеличивает давление и может привести к разрыву.
Коракососудистая амилоидная ангиопатия:
- Состояние, при котором амилоидный белок откладывается в стенках сосудов мозга, ослабляя их и делая их более подверженными разрывам.
Нарушения свертываемости крови:
- Такие заболевания, как гемофилия, или использование антикоагулянтов, могут увеличить риск кровоизлияния в мозг.
Другие причины:
- Опухоли головного мозга, гипертония, а также некоторые инфекции могут быть причиной САК.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы САК часто появляются внезапно и бывают очень тяжелыми:

Внезапная, сильная головная боль:
- Это самый частый симптом, описываемый как худшая головная боль в жизни пациента. Боль может начаться внезапно и быстро усиливаться.
Ограничение подвижности шеи:
- Вследствие раздражения мозговых оболочек (менинг).
Тошнота и рвота:
- Возникают из-за повышения внутричерепного давления.
Потеря сознания:
- У некоторых пациентов сразу после кровоизлияния может наступить потеря сознания — от кратковременного обморока до длительной комы.
Судороги:
- Могут возникать из-за раздражения мозга кровью.
Фотофобия:
- Чувствительность к свету.
Двойное зрение или затуманенное зрение:
- Нарушения зрения, вызванные давлением на части мозга, отвечающие за зрение.
Слабость или онемение:
- Обычно с одной стороны тела (гемипарез).
Трудности с речью:
- Проблемы с говорением или пониманием речи.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния:

Диагностика обычно начинается с:

Компьютерной томографии (КТ):
- Первый метод визуализации, используемый для обнаружения кровоизлияния в мозг. Неконтрастная КТ-томография высокоэффективна для выявления острого субарахноидального кровоизлияния.
- Сканирование быстро показывает кровь в субарахноидальном пространстве.
Люмбальная пункция (спинальная пункция):
- Если КТ-исследование отрицательное, но есть подозрение на САК, проводится люмбальная пункция. В этом тесте берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ) из нижней части спины. Кровь в СМЖ является сильным признаком субарахноидального кровоизлияния.
Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- МРТ иногда помогает выявить повреждения мозга, вызванные кровоизлиянием, но не так быстро, как КТ в остром периоде.
Церебральная ангиография:
- Этот метод включает введение контрастного вещества в артерии и снятие рентгеновских изображений для выявления источника кровоизлияния, например, аневризмы или артериовенозной мальформации (АВМ).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение зависит от причины кровоизлияния, тяжести состояния пациента и других факторов:

Неотложная медицинская помощь:
- Пациенты с САК требуют немедленной госпитализации, часто в реанимационном отделении.
- Первая цель — контролировать внутричерепное давление (ВЧД) и управлять симптомами, такими как боль, тошнота и рвота.
Хирургическое лечение:
- Клипирование аневризмы: Вмешательство, при котором вокруг шейки аневризмы устанавливается маленькая клипса, чтобы прекратить кровоток и предотвратить повторный разрыв.
- Эндоваскулярное коилингование: Менее инвазивный метод, при котором катетер вводится через бедро и направляется к аневризме. В аневризму вводятся катушки, которые блокируют ее и способствуют образованию сгустка.
- Хирургическое удаление АВМ: Если причиной является артериовенозная мальформация, может быть проведено хирургическое удаление.
Поддерживающее лечение:
- Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Для снижения отека мозга и снятия давления могут быть использованы препараты.
- Обезболивание: Для контроля головной боли могут быть использованы сильные обезболивающие, такие как опиоиды.
- Профилактика судорог: Противосудорожные препараты могут быть назначены, если возникают судороги.
- Контроль артериального давления: Важно поддерживать давление в безопасных пределах, чтобы предотвратить повторное кровоизлияние.
Реабилитация:
- После острого периода пациентам может понадобиться обширная реабилитация для восстановления утраченных нейрологических функций в зависимости от степени повреждения мозга.

Осложнения субарахноидального кровоизлияния:

Повторное кровоизлияние:
- Первоначальное кровоизлияние может привести к повторному, что может усугубить состояние пациента. Это чаще всего происходит в первые 24 часа.
Сосудистый спазм (васпазм):
- Сужение сосудов мозга, которое может уменьшить кровоток и привести к задержке церебральной ишемии (недостаток кислорода в мозговых тканях).
Гидроцефалия:
- Избыточное накопление спинномозговой жидкости в мозге из-за блокады нормального оттока жидкости. Может потребоваться установка шунта для отведения лишней жидкости.
Тяжелые повреждения мозга:
- Постоянные повреждения тканей мозга, вызванные нехваткой кислорода или избыточным давлением.
Инфекции:
- После хирургического вмешательства существует риск инфекций.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния:

Контроль факторов риска:
- Гипертония (высокое кровяное давление) — это главный изменяемый фактор риска разрыва аневризмы, поэтому важно контролировать артериальное давление.
- Отказ от курения: Курение является одним из основных факторов риска для образования и разрыва аневризмы.
- Ограничение алкоголя и избегание наркотиков (например, кокаина) также важны для предотвращения повышения артериального давления и повреждения сосудов.

Скрининг на аневризмы:
- Людям с семейной историей мозговых аневризм или другими факторами риска может быть рекомендовано скрининговое обследование с помощью церебральной ангиографии или других методов визуализации для выявления аневризм до их разрыва.
Лечение аневризм до разрыва:
- Если аневризма обнаружена и представляет риск разрыва, может быть проведено профилактическое лечение, такое как клипирование или коилингование, чтобы избежать субарахноидального кровоизлияния.

Прогноз:

Раннее вмешательство значительно улучшает прогноз, но субарахноидальное кровоизлияние все равно имеет высокий уровень смертности (примерно 40-50% случаев).
Из выживших около 30-40% будут иметь значительные нарушения, включая когнитивные, физические и речевые проблемы.
Реабилитация критически важна для улучшения долгосрочных результатов у тех, кто пережил первоначальное кровоизлияние.