Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это вид инсульта, который возникает из-за кровоизлияния в субарахноидальное пространство — область между мозгом и тонкими оболочками, его покрывающими. Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая помогает амортизировать мозг. Субарахноидальное кровоизлияние является медицинской неотложной ситуацией, так как оно может привести к тяжелым повреждениям мозга и даже смерти, если не будет своевременно оказана помощь.

Причины субарахноидального кровоизлияния:

Основные причины САК включают:

1. Разрыв аневризмы:

   • Наиболее частая причина САК — это разрыв мозговой аневризмы, которая представляет собой выпячивание в кровеносном сосуде головного мозга. Когда аневризма разрывается, кровь проникает в субарахноидальное пространство.

   • Аневризмы обычно образуются на разветвлениях крупных артерий мозга, особенно в области окружности Уиллиса (кольцевой сети артерий у основания мозга).

2. Черепно-мозговая травма:

   • Травмы головы (например, после падений, автомобильных аварий или спортивных травм) также могут вызвать кровоизлияние в субарахноидальное пространство.

3. Артериовенозные мальформации (АВМ):

   • Аномальное соединение кровеносных сосудов в мозге, которое увеличивает давление и может привести к разрыву.

4. Коракососудистая амилоидная ангиопатия:

   • Состояние, при котором амилоидный белок откладывается в стенках сосудов мозга, ослабляя их и делая их более подверженными разрывам.

5. Нарушения свертываемости крови:

   • Такие заболевания, как гемофилия, или использование антикоагулянтов, могут увеличить риск кровоизлияния в мозг.

6. Другие причины:

   • Опухоли головного мозга, гипертония, а также некоторые инфекции могут быть причиной САК.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы САК часто появляются внезапно и бывают очень тяжелыми:

1. Внезапная, сильная головная боль:

   • Это самый частый симптом, описываемый как худшая головная боль в жизни пациента. Боль может начаться внезапно и быстро усиливаться.

2. Ограничение подвижности шеи:

   • Вследствие раздражения мозговых оболочек (менинг).

3. Тошнота и рвота:

   • Возникают из-за повышения внутричерепного давления.

4. Потеря сознания:

   • У некоторых пациентов сразу после кровоизлияния может наступить потеря сознания — от кратковременного обморока до длительной комы.

5. Судороги:

   • Могут возникать из-за раздражения мозга кровью.

6. Фотофобия:

   • Чувствительность к свету.

7. Двойное зрение или затуманенное зрение:

   • Нарушения зрения, вызванные давлением на части мозга, отвечающие за зрение.

8. Слабость или онемение:

   • Обычно с одной стороны тела (гемипарез).

9. Трудности с речью:

   • Проблемы с говорением или пониманием речи.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния:

Диагностика обычно начинается с:

1. Компьютерной томографии (КТ):

   • Первый метод визуализации, используемый для обнаружения кровоизлияния в мозг. Неконтрастная КТ-томография высокоэффективна для выявления острого субарахноидального кровоизлияния.

   • Сканирование быстро показывает кровь в субарахноидальном пространстве.

2. Люмбальная пункция (спинальная пункция):

   • Если КТ-исследование отрицательное, но есть подозрение на САК, проводится люмбальная пункция. В этом тесте берется образец спинномозговой жидкости (СМЖ) из нижней части спины. Кровь в СМЖ является сильным признаком субарахноидального кровоизлияния.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ):

   • МРТ иногда помогает выявить повреждения мозга, вызванные кровоизлиянием, но не так быстро, как КТ в остром периоде.

4. Церебральная ангиография:

   • Этот метод включает введение контрастного вещества в артерии и снятие рентгеновских изображений для выявления источника кровоизлияния, например, аневризмы или артериовенозной мальформации (АВМ).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение зависит от причины кровоизлияния, тяжести состояния пациента и других факторов:

1. Неотложная медицинская помощь:

   • Пациенты с САК требуют немедленной госпитализации, часто в реанимационном отделении.

   • Первая цель — контролировать внутричерепное давление (ВЧД) и управлять симптомами, такими как боль, тошнота и рвота.

2. Хирургическое лечение:

   • Клипирование аневризмы: Вмешательство, при котором вокруг шейки аневризмы устанавливается маленькая клипса, чтобы прекратить кровоток и предотвратить повторный разрыв.

   • Эндоваскулярное коилингование: Менее инвазивный метод, при котором катетер вводится через бедро и направляется к аневризме. В аневризму вводятся катушки, которые блокируют ее и способствуют образованию сгустка.

   • Хирургическое удаление АВМ: Если причиной является артериовенозная мальформация, может быть проведено хирургическое удаление.

3. Поддерживающее лечение:

   • Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Для снижения отека мозга и снятия давления могут быть использованы препараты.

   • Обезболивание: Для контроля головной боли могут быть использованы сильные обезболивающие, такие как опиоиды.

   • Профилактика судорог: Противосудорожные препараты могут быть назначены, если возникают судороги.

   • Контроль артериального давления: Важно поддерживать давление в безопасных пределах, чтобы предотвратить повторное кровоизлияние.

4. Реабилитация:

   • После острого периода пациентам может понадобиться обширная реабилитация для восстановления утраченных нейрологических функций в зависимости от степени повреждения мозга.

Осложнения субарахноидального кровоизлияния:

1. Повторное кровоизлияние:

   • Первоначальное кровоизлияние может привести к повторному, что может усугубить состояние пациента. Это чаще всего происходит в первые 24 часа.

2. Сосудистый спазм (васпазм):

   • Сужение сосудов мозга, которое может уменьшить кровоток и привести к задержке церебральной ишемии (недостаток кислорода в мозговых тканях).

3. Гидроцефалия:

   • Избыточное накопление спинномозговой жидкости в мозге из-за блокады нормального оттока жидкости. Может потребоваться установка шунта для отведения лишней жидкости.

4. Тяжелые повреждения мозга:

   • Постоянные повреждения тканей мозга, вызванные нехваткой кислорода или избыточным давлением.

5. Инфекции:

   • После хирургического вмешательства существует риск инфекций.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния:

1. Контроль факторов риска:

   • Гипертония (высокое кровяное давление) — это главный изменяемый фактор риска разрыва аневризмы, поэтому важно контролировать артериальное давление.

   • Отказ от курения: Курение является одним из основных факторов риска для образования и разрыва аневризмы.

   • Ограничение алкоголя и избегание наркотиков (например, кокаина) также важны для предотвращения повышения артериального давления и повреждения сосудов.

2. Скрининг на аневризмы:

   • Людям с семейной историей мозговых аневризм или другими факторами риска может быть рекомендовано скрининговое обследование с помощью церебральной ангиографии или других методов визуализации для выявления аневризм до их разрыва.

3. Лечение аневризм до разрыва:

   • Если аневризма обнаружена и представляет риск разрыва, может быть проведено профилактическое лечение, такое как клипирование или коилингование, чтобы избежать субарахноидального кровоизлияния.

Прогноз:

• Раннее вмешательство значительно улучшает прогноз, но субарахноидальное кровоизлияние все равно имеет высокий уровень смертности (примерно 40-50% случаев).

• Из выживших около 30-40% будут иметь значительные нарушения, включая когнитивные, физические и речевые проблемы.

• Реабилитация критически важна для улучшения долгосрочных результатов у тех, кто пережил первоначальное кровоизлияние.