Turlari va Klassifikatsiya

Qisqacha javob

Insult avvalo ishemik (~65,3%) va gemorragik (~34,6%) turlarga bo'linadi. Ishemik insult sababi bo'yicha TOAST tizimida beshta guruhga, klinik ko'rinishi bo'yicha esa OCSP/Bamford tizimida to'rtta sindromga ajratiladi. Gemorragik insult miya ichi qon quyilishi (ICH) va subaraxnoidal qon quyilish (SAH) turlariga bo'linadi. To'g'ri tasnif — to'g'ri profilaktika demakdir.

TOAST: yirik arteriya aterosklerozi, kardioemboliya, kichik tomirlar okklyuziyasi, boshqa aniqlangan sabab, aniqlanmagan (kriptogen).
OCSP: TACI, PACI, LACI, POCI — klinik belgilarga asoslangan va prognozni yaxshi bashorat qiladi.
ESUS: manbasi noaniq embolik insult, barcha ishemik insultlarning ~17% i; yashirin aritmiyani izlash zarur.
NIHSS: 0–42 ball; 6 dan yuqori bali yirik tomir tiqilishiga shubha uyg'otadi.

Asosiy Ajratish: Ishemik va Gemorragik

Insult tasnifining birinchi va eng muhim bosqichi — ishemik (tomir tiqilishi) va gemorragik (tomir yorilishi) turlarni ajratish. Bu ajratish faqat KT yoki MRT tekshiruvi orqali amalga oshiriladi; klinik belgilarga qarab ishonchli aytib bo'lmaydi.

Ko'rsatkich	Ishemik insult	Gemorragik insult
Mexanizmi	Arteriya tromb/embol bilan tiqiladi	Tomir devori yorilib qon quyiladi
Ulushi (GBD 2021)	~65,3%	~34,6% (ICH 28,8% + SAH 5,8%)
Boshlanishi	Ko'pincha to'satdan, ba'zan bosqichma-bosqich	To'satdan, tez yomonlashadi
Bosh og'rig'i	Kam uchraydi	Tez-tez, SAH da juda kuchli
Qusish, hush buzilishi	Kam (yirik infarktdan tashqari)	Ko'p uchraydi
Qon bosimi	O'rtacha ko'tarilgan	Odatda juda yuqori
Asosiy davolash	Tromboliz, trombektomiya	Bosimni tushirish, ivishni tiklash, jarrohlik
Erta o'lim darajasi	Nisbatan past	Sezilarli yuqori (ICH da 30 kunlik o'lim ~40%)

Turni bilmasdan davolash — halokatli xato

Ishemik insultda tromb eritadigan preparat (alteplaza yoki tenekteplaza) beriladi. Agar shu preparat gemorragik insultda berilsa — qon ketish keskin kuchayib, bemor halok bo'lishi mumkin. Klinik belgilarga qarab turni aniqlab bo'lmaydi: hech qanday shkala 100% aniqlik bermaydi. Shuning uchun jahon amaliyotida qoida qat'iy: tasvirlashsiz hech qanday reperfuzion davolash boshlanmaydi. Uyda bemorga aspirin berish ham xuddi shu sababdan qat'iyan taqiqlanadi.

TOAST Tasnifi — Sababga Ko'ra

TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) tasnifi 1993-yilda Adams va hamkasblari tomonidan taklif qilingan va bugungi kunda ishemik insultning etiologik tasnifi sifatida eng keng qo'llaniladigan tizim hisoblanadi. U insultni kelib chiqish sababiga ko'ra beshta guruhga ajratadi.

1. Yirik arteriya aterosklerozi (~15–20%)

Ekstrakranial yoki intrakranial yirik arteriyada 50% dan ortiq stenoz yoki to'liq tiqilish;
Eng ko'p uchraydigan joyi — umumiy uyqu arteriyasining bo'linish joyi (karotid bifurkatsiya);
Mexanizmlari: artery-to-artery emboliya (blyashkadan uzilgan tromb tarqaladi), joyida tromboz, yoki gemodinamik (chegara zonasi) infarkt;
Ko'pincha oldindan TIA yoki amaurosis fugax (bir ko'zning vaqtinchalik ko'r bo'lishi) epizodlari bo'ladi;
Davolash: yuqori dozali statin, antitrombotsitar terapiya, simptomatik 70–99% stenozda karotid endarterektomiya (NASCET, ECST tadqiqotlari).

2. Kardioemboliya (~20–25%)

Yurakda hosil bo'lgan tromb ajralib, miya arteriyasini tiqadi;
Eng ko'p sabab — hilpillovchi aritmiya (atrial fibrillyatsiya), u insult xavfini taxminan 5 barobar oshiradi;
Boshqa yuqori xavfli manbalar: yaqinda o'tgan miokard infarkti, chap qorincha trombi, sun'iy yurak klapani, dilatatsion kardiomiopatiya, infeksion endokardit, miksoma;
Xarakterli xususiyatlari: to'satdan maksimal darajada boshlanish, yirik po'stloq infarkti, ko'p havzali (bir vaqtda bir necha hududda) o'choqlar, gemorragik transformatsiyaga moyillik;
Davolash: antikoagulyantlar (DOAK — apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban yoki varfarin), antitrombotsitar dorilar emas.

3. Kichik tomirlar okklyuziyasi — lakunar (~20–25%)

Miyaning chuqur qismlarini ta'minlaydigan teshuvchi arteriolalar (diametri 40–400 mkm) tiqiladi;
Asosiy patologiya: lipogialinoz va fibrinoid nekroz — surunkali gipertenziya va diabet natijasi;
Infarkt hajmi kichik — odatda 15–20 mm dan kam;
Klinik ko'rinishi klassik lakunar sindromlardan biri; po'stloq belgilari bo'lmaydi;
Davolash: qon bosimini qat'iy nazorat qilish, statin, antitrombotsitar terapiya.

4. Boshqa aniqlangan etiologiya (~5%)

Arteriya dissektsiyasi (uyqu yoki umurtqa arteriyasi devorining qatlamlanishi) — yoshlarda eng ko'p sabab;
Vaskulitlar — markaziy asab tizimining birlamchi angiiti, gigant hujayrali arteriit;
Trombofiliyalar — antifosfolipid sindromi, V Leyden faktori mutatsiyasi, protein C/S tanqisligi;
Genetik kasalliklar — CADASIL, Fabri kasalligi, MELAS, o'roqsimon hujayrali anemiya;
Moyamoya kasalligi, fibromuskulyar displaziya;
Giyohvand moddalar (kokain, amfetamin), nurlanishdan keyingi vaskulopatiya.

5. Aniqlanmagan etiologiya — kriptogen (~25–30%)

a) To'liq tekshirilgan, lekin sabab topilmagan;
b) Ikki yoki undan ortiq mumkin bo'lgan sabab topilgan (masalan, ham karotid stenoz, ham hilpillovchi aritmiya);
c) Tekshiruv to'liq bajarilmagan.

TOAST guruhi	Taxminiy ulush	Tipik tasvirlash ko'rinishi	Asosiy ikkilamchi profilaktika
Yirik arteriya aterosklerozi	15–20%	Po'stloq infarkti, chegara zonasi o'choqlari	Statin + antitrombotsitar, revaskulyarizatsiya
Kardioemboliya	20–25%	Yirik po'stloq, ko'p havzali o'choqlar	Antikoagulyant (DOAK)
Kichik tomirlar okklyuziyasi	20–25%	<15–20 mm chuqur o'choq	Bosim nazorati, statin, antitrombotsitar
Boshqa aniqlangan sabab	~5%	Har xil — sababga bog'liq	Sababga qaratilgan davolash
Aniqlanmagan / kriptogen	25–30%	Ko'pincha embolik ko'rinish	Qo'shimcha tekshiruv, ritm monitoringi

Nima uchun TOAST muhim?

Ikkilamchi profilaktika sababga bevosita bog'liq. Kardioembolik insultda antikoagulyant taxminan 60–70% takrorlanishni oldini oladi, aspirin esa deyarli foydasiz. Aksincha, ateroskleroz asosidagi insultda antikoagulyant foyda bermaydi, lekin qon ketish xavfini oshiradi. Karotid stenoz topilsa, jarrohlik kerak bo'lishi mumkin. Shu sababli har bir bemorda "sabab qidirish" — bu rasmiyatchilik emas, keyingi insultning oldini olish yo'lidir.

OCSP (Bamford) Tasnifi — Klinik Ko'rinishga Ko'ra

OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) tasnifi 1991-yilda Bamford va hamkasblari tomonidan taklif qilingan. Uning asosiy afzalligi — u faqat klinik belgilarga tayanadi va bemorni ko'rgan zahoti, hech qanday tasvirlashsiz qo'llash mumkin. Shunga qaramay, u infarkt hajmi va prognozni juda yaxshi bashorat qiladi.

TACI — To'liq oldingi qon aylanish infarkti

Uchta mezonning barchasi mavjud bo'lishi kerak:

Yuqori miya funksiyalarining buzilishi (afaziya, akalkuliya, vizuo-fazoviy buzilish);
Gomonim ko'rish maydoni nuqsoni;
Yuz, qo'l va oyoqdan kamida ikkitasida motor va/yoki sensor yetishmovchilik.

Odatda ichki uyqu arteriyasi yoki o'rta miya arteriyasining proksimal tiqilishi;
Prognozi eng yomon: 1 yillik o'lim darajasi ~60%, mustaqillik ~4–5%;
Malign shish rivojlanishi xavfi yuqori.

PACI — Qisman oldingi qon aylanish infarkti

TACI mezonlaridan ikkitasi, yoki yakka yuqori miya funksiyasi buzilishi, yoki cheklangan motor/sensor nuqson (masalan, faqat qo'lda);
Odatda o'rta miya arteriyasi tarmoqlarining tiqilishi;
Prognozi o'rtacha, lekin erta takrorlanish xavfi eng yuqori guruh — shu sababli sababni tez aniqlash zarur.

LACI — Lakunar infarkt

Klassik lakunar sindromlardan biri, po'stloq belgilarisiz;
Yuqori miya funksiyalari va ko'rish maydoni saqlangan;
Prognozi eng yaxshi: 1 yillik mustaqillik ~60%, o'lim ~10%;
Ammo uzoq muddatda takrorlanish va tomir kognitiv buzilishi xavfi bor.

POCI — Orqa qon aylanish infarkti

Kranial nerv falaji + qarama-qarshi tomonda motor/sensor nuqson, yoki ikki tomonlama motor/sensor nuqson, yoki ko'z harakati buzilishi, yoki miyacha disfunksiyasi, yoki izolyatsiyalangan gomonim gemianopsiya;
Prognozi o'zgaruvchan: yengil holatlar yaxshi tiklanadi, bazilyar tiqilish esa halokatli bo'lishi mumkin.

OCSP turi	Taxminiy ulush	1 yilda mustaqillik	1 yillik o'lim
TACI	~15–20%	~4–5%	~60%
PACI	~30–35%	~55%	~15–20%
LACI	~25%	~60%	~10%
POCI	~20–25%	~60%	~20%

TACI — eng og'ir PACI — takrorlanish xavfi yuqori LACI — eng yaxshi prognoz POCI — o'zgaruvchan TOAST — sabab bo'yicha

ESUS va Kriptogen Insult

Kriptogen insult muammosi shundaki, TOAST ning beshinchi guruhi juda geterogen: unda ham to'liq tekshirilmagan, ham to'liq tekshirilgan bemorlar bor. Shu muammoni hal qilish uchun 2014-yilda Hart va Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group ESUS tushunchasini kiritdi.

ESUS mezonlari

KT yoki MRT da lakunar bo'lmagan infarkt (diametri >1,5 sm yoki po'stloqni qamragan);
Infarkt hududini ta'minlovchi ekstrakranial yoki intrakranial arteriyada 50% dan ortiq stenoz yo'q;
Yuqori xavfli kardioembolik manba yo'q (kamida 24 soatlik ritm monitoringi va exokardiografiya bilan);
Boshqa aniq sabab (vaskulit, dissektsiya, migren, giyohvand modda) topilmagan.

ESUS ning ehtimoliy manbalari

Yashirin hilpillovchi aritmiya — uzoq muddatli monitoringda topiladi (CRYSTAL-AF tadqiqotida implantatsiyalanadigan qurilma bilan 3 yilda ~30% bemorda aniqlangan);
Chap bo'lmacha kardiopatiyasi — aritmiyasiz ham bo'lmacha devori patologiyasi tromb hosil qilishi mumkin;
Ochiq ovalsimon teshik (PFO) — paradoksal emboliya yo'li;
50% dan kam, ammo yumshoq/yarali aterosklerotik blyashka;
Aorta yoyi ateromasi (>4 mm);
Yashirin o'sma bilan bog'liq giperkoagulyatsiya (Trousseau sindromi).

NAVIGATE ESUS va RE-SPECT ESUS darsi

ESUS bemorlariga ko'r-ko'rona antikoagulyant berish g'oyasi mantiqiy tuyulgandi. Ammo NAVIGATE ESUS (rivaroksaban, 2018) va RE-SPECT ESUS (dabigatran, 2019) tadqiqotlarining ikkalasi ham antikoagulyantning aspirindan ustun emasligini ko'rsatdi; rivaroksaban esa qo'shimcha ravishda qon ketish xavfini oshirdi. Xulosa: ESUS — bu tashxis emas, izlanish davom etishi kerakligini bildiruvchi belgi. Asosiy yondashuv — uzoq muddatli yurak ritmi monitoringi orqali yashirin aritmiyani topish.

PFO va yosh bemorlarda yopish

60 yoshgacha bo'lgan, boshqa sababi topilmagan va katta shuntli PFO topilgan bemorlarda PFO ni yopish takrorlanishni sezilarli kamaytiradi. Buni CLOSE, RESPECT va REDUCE tadqiqotlari isbotlagan. Tanlashda RoPE shkalasi va anatomik xususiyatlar (anevrizmatik pardali septum, katta shunt) hisobga olinadi.

Lakunar Sindromlar

Lakunar insultlar mayda teshuvchi arteriyalarning tiqilishi natijasida yuzaga keladi. C. Miller Fisher tomonidan ta'riflangan beshta klassik sindrom mavjud. Ularning umumiy xususiyati — po'stloq belgilarining yo'qligi: afaziya, neglekt, ko'rish maydoni nuqsoni va hush buzilishi kuzatilmaydi.

Sindrom	Klinik ko'rinishi	Tipik joylashuvi
Sof motor gemiparez	Yuz, qo'l va oyoqda kuchsizlik, sezuvchanlik saqlangan (eng ko'p uchraydi, ~50%)	Ichki kapsulaning orqa oyoqchasi, ko'prik asosi
Sof sensor insult	Bir tomonlama uvishish va sezuvchanlik yo'qolishi, kuch saqlangan	Talamusning ventropostelateral yadrosi
Sensomotor insult	Bir tomonda ham kuchsizlik, ham sezuvchanlik buzilishi	Talamokapsulyar hudud
Ataktik gemiparez	Kuchsizlik + shu tomonda kuchga nomutanosib ataksiya	Ko'prik asosi, ichki kapsula, toj shaklidagi tojsimon nurlanish
Dizartriya — noqulay qo'l	Nutqning noaniqligi, yuzning bir tomoni zaifligi, qo'lda noqulaylik	Ko'prik asosi, ichki kapsulaning tizzasi

Miya kichik tomirlar kasalligi

Lakunar insult — kengroq miya kichik tomirlar kasalligi (cerebral small vessel disease) doirasidagi bir ko'rinish. Uning MRT belgilariga STRIVE mezonlari bo'yicha quyidagilar kiradi:

Yaqinda yuzaga kelgan kichik subkortikal infarkt;
Ehtimoliy tomir kelib chiqishli lakuna;
Oq modda giperintensivligi (leykoaraioz);
Perivaskulyar bo'shliqlarning kengayishi;
Miya mikroqon quyilishlari (mikrobleeds);
Miya atrofiyasi.

Bu o'zgarishlar to'planganda tomir kognitiv buzilishi va tomir dementsiyasiga olib keladi. Shuning uchun "kichik" lakunar insult uzoq muddatda umuman kichik oqibat emas.

Oldingi va Orqa Qon Aylanish Insultlari

Anatomik jihatdan insultlar oldingi (karotid) va orqa (vertebrobazilyar) havzaga bo'linadi. Bu ajratish tashxis va davolash uchun amaliy ahamiyatga ega.

Ko'rsatkich	Oldingi qon aylanish	Orqa qon aylanish
Ulushi	~70–80%	~20–25%
Ta'minlovchi tomirlar	Ichki uyqu, oldingi va o'rta miya arteriyalari	Umurtqa, bazilyar, orqa miya arteriyalari
Tipik belgilar	Gemiparez, yuz qiyshayishi, afaziya, neglekt	Bosh aylanishi, qo'sh ko'rish, ataksiya, disfagiya, dizartriya
FAST bilan aniqlanishi	Yaxshi	Yomon — ko'pincha o'tkazib yuboriladi
KT sezuvchanligi	O'rtacha	Past (suyak artefaktlari) — MRT afzal
Ko'pincha adashtiradi	Migren, Todd falajligi	Vestibulyar neyrit, "labirintit", intoksikatsiya

Orqa qon aylanish insulti — eng ko'p o'tkazib yuboriladigan tur

Izolyatsiyalangan bosh aylanishi bilan kelgan bemorlarning kichik, ammo ahamiyatli qismida sabab miyacha yoki miya ustuni insulti bo'ladi. Ularni periferik vestibulyar buzilishdan ajratish uchun yotoq yonida HINTS tekshiruvi (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) qo'llaniladi — tajribali qo'lda u erta MRT dan ham sezgirroq bo'lishi mumkin. Ogohlantiruvchi belgilar: yangi bosh og'rig'i yoki bo'yin og'rig'i, yura olmaslik, boshqa nevrologik belgilar, xavf omillari mavjudligi.

Gemorragik Insult Turlari

Miya ichi qon quyilishi (ICH)

Qon bevosita miya to'qimasi ichiga quyiladi. Barcha insultlarning ~28,8% ini tashkil qiladi, ammo o'limning nomutanosib katta qismiga javobgar.

Gipertenzion (chuqur, tipik joylashuv)

Sabab: surunkali nazoratsiz gipertenziya natijasida mayda teshuvchi arteriyalarda lipogialinoz va Charcot–Bouchard mikroanevrizmalari;
Tipik joylashuvlari: bazal yadrolar (putamen, ~35–50%), talamus (~10–15%), ko'prik (~5–10%), miyacha (~10%);
Putamen qon quyilishi: qarama-qarshi tomonda gemiplegiya, ko'z o'chog'ga qarab og'ishi;
Talamik: sezuvchanlik buzilishi ustun, ko'z pastga-ichkariga qarashi, torayagan qorachiqlar;
Ko'prik: koma, ignasimon qorachiqlar, kvadriplegiya — prognoz juda og'ir;
Miyacha: bosh aylanishi, qusish, yura olmaslik — shoshilinch jarrohlik talab qilishi mumkin (>3 sm diametr).

Lobar (po'stloq–po'stloq osti)

Sabab: keksalarda ko'pincha miya amiloid angiopatiyasi (CAA) — tomir devorlariga beta-amiloid to'planishi;
Joylashuvi: peshona, chakka, tepa yoki ensa bo'laklari;
Boston mezonlari (v2.0) yordamida CAA tashxisi qo'yiladi: MRT da lobar mikroqon quyilishlar, kortikal superfitsial siderozis;
CAA da takrorlanish xavfi juda yuqori (yiliga ~7–10%), shu sababli antikoagulyant qaytadan boshlash masalasi juda ehtiyotkorlik bilan hal qilinadi;
Yosh bemorlarda lobar qon quyilishida arteriovenoz malformatsiya yoki o'sma izlanadi.

Subaraxnoidal qon quyilish (SAH)

Qon miya pardalari ostidagi (subaraxnoidal) bo'shliqqa quyiladi;
Barcha insultlarning ~5,8% i, lekin yosh bemorlarda nomutanosib ko'p uchraydi;
Anevrizmatik SAH (~85%) — Villiziy doirasi tarmoqlaridagi qopsimon anevrizma yorilishi. Eng ko'p joylashuvi: oldingi bog'lovchi arteriya, orqa bog'lovchi arteriya, o'rta miya arteriyasi bifurkatsiyasi;
Noanevrizmatik SAH (~15%) — perimezensefal SAH (prognozi yaxshi), travma, arteriovenoz malformatsiya, qaytariladigan miya vazokonstriksiya sindromi (RCVS);
Klassik belgi — "hayotdagi eng kuchli bosh og'rig'i", momaqaldiroqdek to'satdan (thunderclap headache), ko'pincha qusish, ensa mushaklari qotishi va qisqa muddatli hushdan ketish bilan;
Tashxis: KT (birinchi 6 soatda sezuvchanligi ~99%), salbiy bo'lsa — lyumbal punksiya (ksantoxromiya) yoki KT-angiografiya.

Shkala	Qo'llanilishi	Izoh
Hunt–Hess	SAH klinik og'irligi (I–V)	I — yengil bosh og'rig'i; V — chuqur koma
WFNS	SAH og'irligi (I–V)	Glazgo shkalasi va motor nuqsonga asoslangan
Fisher / modifikatsiyalangan Fisher	KT da qon miqdori	Vazospazm xavfini bashorat qiladi
ICH Score	ICH da 30 kunlik o'lim	Hajm, IVH, joylashuv, yosh, Glazgo bali

TIA va To'qimaga Asoslangan Yondashuv

TIA (o'tkinchi ishemik ataka) — miya, orqa miya yoki to'r pardaning ishemiyasi natijasida yuzaga kelgan, o'tkir infarktsiz vaqtinchalik nevrologik yetishmovchilik epizodi.

Ta'rifning evolyutsiyasi

Eski, vaqtga asoslangan ta'rif (1975): belgilar 24 soatdan kam davom etsa — TIA.
Yangi, to'qimaga asoslangan ta'rif (AHA/ASA, 2009): belgilar qancha davom etganidan qat'i nazar, agar MRT DWI da infarkt o'chog'i bo'lmasa — TIA; bo'lsa — insult.
Bu o'zgarishning sababi: DWI da TIA "tashxisi" qo'yilgan bemorlarning taxminan uchdan birida haqiqiy infarkt topilgan.

TIA — "mikroinsult" emas, ogohlantirish signali

Xalq orasida TIA "mikroinsult" deb yuritiladi va yengil holat sifatida qabul qilinadi. Bu xavfli yanglish tushuncha. TIA dan keyingi birinchi 48 soatda insult xavfi eng yuqori; davolashsiz 90 kunlik xavf 10–15% gacha yetishi mumkin. Shu sababli TIA — shoshilinch holat: bemor darhol tekshirilishi va profilaktik davolash o'sha kuni boshlanishi kerak. Tez boshlangan davolash (EXPRESS va SOS-TIA tadqiqotlari) takrorlanish xavfini ~80% ga kamaytirgan.

ABCD² shkalasi

Mezon	Ball
Age — yosh ≥60	1
Blood pressure — SAB ≥140 yoki DAB ≥90 mm sim. ust.	1
Clinical — bir tomonlama kuchsizlik	2
Clinical — kuchsizliksiz nutq buzilishi	1
Duration — ≥60 daqiqa	2
Duration — 10–59 daqiqa	1
Diabetes — qandli diabet	1

Umumiy ball 0–7. Yuqori ball yuqori qisqa muddatli insult xavfini ko'rsatadi. Ammo zamonaviy ko'rsatmalar ABCD² ga yakka o'zi tayanmaslikni tavsiya etadi: tomir tasvirlash natijasi (masalan, karotid stenoz yoki intrakranial okklyuziya) shkaladan ko'ra muhimroq. Barcha TIA bemorlari, ball qanday bo'lishidan qat'i nazar, tez tekshiruvdan o'tishi kerak.

TIA ni taqlid qiluvchi holatlar

Migren aurasi — belgilar asta tarqaladi, ko'pincha ijobiy (yaltirash, sanchish);
Fokal tutqanoq va Todd falajligi;
Gipoglikemiya;
Vestibulyar buzilishlar;
Tranzitor global amneziya;
Hushdan ketish (sinkope) — bu odatda TIA emas.

Miya Venoz Sinuslari Trombozi

Miya venoz sinuslari trombozi (CVST) — alohida, kam uchraydigan (barcha insultlarning ~0,5–1%) va oson o'tkazib yuboriladigan tur. Bunda arteriya emas, venoz oqim to'siladi.

Xususiyatlari

Ko'pincha yosh ayollarda uchraydi;
Belgilari sekin, kunlar davomida rivojlanadi (arterial insultdan farqli);
Eng ko'p belgi — bosh og'rig'i (~90%), keyin tutqanoq, ko'rishning xiralashishi, papilloedema, fokal nuqson;
Infarkt hududlari arterial havzalarga mos kelmaydi va ko'pincha gemorragik bo'ladi — bu muhim tashxis kaliti;
Tashxis: KT-venografiya yoki MR-venografiya; D-dimer yordamchi bo'lishi mumkin, lekin normal qiymat CVST ni istisno qilmaydi.

Xavf omillari

Homiladorlik va tug'ruqdan keyingi davr;
Og'iz orqali kontratseptivlar;
Trombofiliyalar (antifosfolipid sindromi, V Leyden, protein C/S tanqisligi);
Bosh va bo'yin infeksiyalari (otit, mastoidit, sinusit), meningit;
Onkologik kasalliklar, degidratatsiya, bosh jarohati;
Vaksinaga bog'liq immun trombotik trombotsitopeniya (VITT) — juda kam, ammo tavsiflangan.

Gemorragik ko'rinishga qaramay — antikoagulyant

CVST ning davolashdagi paradoksi shundaki, o'choqda qon quyilish bo'lsa ham asosiy davolash — antikoagulyatsiya (past molekulyar og'irlikdagi geparin, keyin peroral antikoagulyant). Sababi: venoz oqimni tiklamasdan bosim pasaymaydi va shish kuchayadi. Bu qoida ISCVT registri va tasodifiy tadqiqotlar bilan asoslangan. Prognoz umuman olganda arterial insultdan yaxshi: bemorlarning ~80% i yaxshi tiklanadi.

Yosh Bemorlarda Insult

Insult holatlarining taxminan 10–15% i 50 yoshgacha bo'lganlarda yuz beradi va bu ulush so'nggi o'n yilliklarda ortib bormoqda. Yosh bemorlarda sabablar spektri butunlay boshqacha.

Asosiy sabablar

Uyqu yoki umurtqa arteriyasi dissektsiyasi — 45 yoshgacha bo'lgan bemorlarda ishemik insultning ~20–25% i. Ko'pincha bo'yin jarohati, keskin harakat, manual terapiya yoki hatto kuchli yo'taldan keyin. Klassik belgilar: bir tomonlama bo'yin/bosh og'rig'i + Horner sindromi + insult belgilari;
Ochiq ovalsimon teshik (PFO) — paradoksal emboliya;
Trombofiliyalar — antifosfolipid sindromi eng muhimi;
Giyohvand moddalar — kokain, amfetamin, sintetik kannabinoidlar;
Homiladorlik va tug'ruqdan keyingi davr — preeklampsiya, eklampsiya, CVST, RCVS;
Genetik kasalliklar — CADASIL (NOTCH3 geni), Fabri kasalligi, MELAS, o'roqsimon hujayrali anemiya;
Vaskulitlar va infeksiyalar — VZV vaskulopatiyasi, sil meningiti, zaxm;
Moyamoya kasalligi, fibromuskulyar displaziya;
An'anaviy xavf omillarining erta yig'ilishi — chekish, gipertenziya, semizlik va diabet endi yoshlarda ham keng tarqalgan.

Yosh bemorda tekshiruv hajmi kengroq bo'ladi

50 yoshgacha bo'lgan bemorda standart tekshiruvdan tashqari quyidagilar qo'shiladi: bo'yin va bosh tomirlarining kontrastli tasvirlash (dissektsiyani izlash), transezofageal exokardiografiya yoki kontrastli transkranial doppler (PFO), uzoq muddatli ritm monitoringi, trombofiliya paneli, autoimmun markerlar, zarurat bo'lganda toksikologik tekshiruv va genetik konsultatsiya. Yosh bemorda "kriptogen" deb yozib qo'yish — tekshiruv tugadi degani emas.

NIHSS va Og'irlik Darajalari

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) — insult og'irligini standart tarzda o'lchaydigan, dunyoda eng ko'p qo'llaniladigan shkala. U 11 ta banddan iborat bo'lib, umumiy ball 0 dan 42 gacha bo'ladi.

Shkala bandlari

Hush darajasi (1a — uyg'oqlik, 1b — savollar, 1c — buyruqlar);
Ko'z olmalarining eng yaxshi harakati;
Ko'rish maydonlari;
Yuz falaji;
Qo'llarning harakati (chap va o'ng alohida);
Oyoqlarning harakati (chap va o'ng alohida);
Oyoq-qo'l ataksiyasi;
Sezuvchanlik;
Eng yaxshi til (nutq) funksiyasi;
Dizartriya;
E'tibor yo'qolishi / ignorasiya (ekstinksiya).

NIHSS bali	Og'irlik darajasi	Klinik ma'nosi
0	Belgisiz	Nevrologik nuqson aniqlanmaydi
1–4	Juda yengil (minor)	Yaxshi natija ehtimoli yuqori; tromboliz masalasi individual hal qilinadi
5–15	O'rtacha	Reperfuzion davolashning asosiy nomzodlari
16–20	O'rtacha-og'ir	Yirik tomir tiqilishi ehtimoli yuqori
21–42	Og'ir	Yomon prognoz, shish va asorat xavfi yuqori

NIHSS ning cheklovlari

Shkala chap yarim sharga moyil: nutq buzilishi ko'p ball beradi, shu sababli o'ng yarim shar insultlari sun'iy ravishda past baholanadi;
Orqa qon aylanish insultlari yomon baholanadi: og'ir bazilyar tiqilish ba'zan past ball berishi mumkin;
Bemorning mustaqil yashash qobiliyatiga hal qiluvchi ta'sir ko'rsatadigan ba'zi nuqsonlar (masalan, izolyatsiyalangan yurish buzilishi) yetarli aks etmaydi;
Shuning uchun NIHSS tasvirlash va klinik mulohaza bilan birga qo'llanilishi kerak, ularning o'rniga emas.

Boshqa qo'llaniladigan shkalalar

modifikatsiyalangan Rankin shkalasi (mRS) — 0 (belgisiz) dan 6 (o'lim) gacha; natijani baholashning asosiy o'lchovi. Yaxshi natija odatda mRS 0–2 deb hisoblanadi;
Barthel indeksi — kundalik faoliyat mustaqilligi;
ASPECTS — KT da erta ishemik o'zgarishlarni 10 balli tizimda baholaydi;
mTICI — trombektomiyadan keyingi reperfuziya darajasi (0–3);
Glazgo koma shkalasi — hush darajasi, ayniqsa gemorragik insultda.

Xulosa

Insult tasnifi akademik mashq emas — u har bir qadamda amaliy qaror bilan bog'liq. Ishemik yoki gemorragik degan birinchi savol o'tkir davolashni belgilaydi. TOAST bo'yicha sabab aniqlash keyingi insultning oldini olish strategiyasini tanlaydi. OCSP sindromi bemor bilan suhbatda prognozni ayta olish imkonini beradi. ESUS tushunchasi izlanish tugamaganini eslatadi, NIHSS esa jamoaga bir xil til beradi. Yosh bemor, orqa qon aylanish insulti va venoz sinus trombozi kabi holatlar alohida hushyorlikni talab qiladi — chunki ular eng ko'p o'tkazib yuboriladigan turlardir.

Ko'p Beriladigan Savollar

Insultning nechta asosiy turi bor?

Ikki asosiy turi bor. Ishemik insult (GBD 2021 bo'yicha barcha holatlarning ~65.3%) — arteriya tromb yoki embol bilan tiqilib, miya to'qimasi qonsiz qoladi. Gemorragik insult — qon tomir yorilib qon quyiladi; u miya ichi qon quyilishi (ICH, ~28.8%) va subaraxnoidal qon quyilish (SAH, ~5.8%) turlariga bo'linadi. Alohida holat sifatida TIA (o'tkinchi ishemik ataka) ajratiladi — unda belgilar o'tib ketadi va miya to'qimasi nobud bo'lmaydi.

TOAST tasnifi nima va nima uchun kerak?

TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993) — ishemik insultning sababiga ko'ra beshta guruhga ajratadigan xalqaro tasnif: 1) yirik arteriya aterosklerozi, 2) kardioemboliya, 3) kichik tomirlar okklyuziyasi (lakunar), 4) boshqa aniqlangan etiologiya, 5) aniqlanmagan yoki bir nechta sabab (kriptogen). Bu tasnif zarur, chunki ikkilamchi profilaktika sababga bevosita bog'liq: aterosklerozda antitrombotsitar dori va statin, kardioemboliyada esa antikoagulyant tanlanadi.

Lakunar insult nima va u qanchalik xavfli?

Lakunar insult — miyaning chuqur qismlarini ta'minlaydigan mayda teshuvchi arteriyalarning tiqilishi natijasida yuzaga keladigan kichik (odatda 15–20 mm dan kichik) infarkt. U barcha ishemik insultlarning taxminan chorak qismini tashkil qiladi. Klassik beshta sindromi bor: sof motor gemiparez, sof sensor insult, sensomotor insult, ataktik gemiparez va dizartriya-noqulay qo'l sindromi. Ularda po'stloq belgilari (afaziya, neglekt, ko'rish maydoni buzilishi) bo'lmaydi. Qisqa muddatli prognozi nisbatan yaxshi, ammo takrorlanish va keyinchalik tomir dementsiyasi xavfi yuqori.

ESUS nima degani?

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) — manbasi noaniq embolik insult. Bu 2014-yilda kiritilgan tushuncha bo'lib, quyidagi shartlarga javob beradi: infarkt lakunar emas, ko'rinishi embolik; ta'minlovchi arteriyada 50% dan ortiq stenoz yo'q; yuqori xavfli kardioembolik manba (masalan hilpillovchi aritmiya) topilmagan; boshqa aniq sabab yo'q. ESUS barcha ishemik insultlarning ~17% ini tashkil qiladi. NAVIGATE ESUS va RE-SPECT ESUS tadqiqotlari ko'rsatdiki, bunday bemorlarda antikoagulyantni ko'r-ko'rona berish aspirindan ustun emas — shu sababli asosiy yondashuv uzoq muddatli yurak ritmini kuzatib, yashirin aritmiyani topishdir.

Oldingi va orqa qon aylanish insultlari qanday farq qiladi?

Oldingi (karotid) qon aylanish insultlari miya yarim sharlarini qamrab oladi va tipik belgilar beradi: bir tomonlama falajlik, yuzning qiyshayishi, afaziya, neglekt. Orqa (vertebrobazilyar) qon aylanish insultlari esa miya ustuni, miyacha va ensa bo'lagini zararlaydi; ularda bosh aylanishi, qo'sh ko'rish, dizartriya, disfagiya, ataksiya, gomonim gemianopsiya va ba'zan hushning buzilishi kuzatiladi. Orqa qon aylanish insultlari FAST shkalasida ko'pincha o'tkazib yuboriladi va KT da yomon ko'rinadi, shuning uchun ular kechroq tashxislanadi.

NIHSS bali nimani ko'rsatadi?

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) — insult og'irligini 0 dan 42 gacha bo'lgan ball bilan baholaydigan standart shkala. U 11 ta bandni tekshiradi: hush, ko'z harakati, ko'rish maydoni, yuz falaji, qo'l va oyoq kuchi, ataksiya, sezuvchanlik, nutq, dizartriya va e'tibor. Taxminiy talqin: 0 — belgisiz, 1–4 — juda yengil, 5–15 — o'rtacha, 16–20 — o'rtacha-og'ir, 21–42 — og'ir. NIHSS 6 dan yuqori bo'lishi ko'pincha yirik tomir tiqilishiga shubha uyg'otadi va prognozni bashorat qilishda ishlatiladi.