Qisqacha javob
Yurak yetishmovchiligi tashxisi uchta ustunga tayanadi: simptomlar va belgilar, natriuretik peptidlar (BNP/NT-proBNP) va exokardiografiya. ESC 2021 algoritmi bo'yicha avval EKG va NT-proBNP bilan istisno qilinadi (surunkali holatda <125 pg/mL), so'ng shubha qolsa EchoCG bilan tasdiqlanadi. HFpEF holatlarida H₂FPEF yoki HFA-PEFF skorlari qo'shimcha yordam beradi.
- NT-proBNP chegarasi: surunkali holatda istisno qilish uchun <125 pg/mL, o'tkir holatda <300 pg/mL.
- Normal EKG: YY ni deyarli istisno qiladi — manfiy bashorat qiymati >98%.
- S3 gallop: fizik tekshiruvda eng spetsifik belgi (~99%), lekin sezuvchanligi past (~13%).
- Ishemik etiologiya: YY sabablarining ~50-60% ini tashkil qiladi, shuning uchun koronarografiya/CCTA muhim.
Yurak yetishmovchiligi (YY) — bu bitta tahlil yoki bitta tekshiruv bilan qo'yiladigan tashxis emas. U klinik sindrom bo'lib, tashxis uchta ustunga tayanadi: mos keluvchi simptomlar va belgilar, natriuretik peptidlarning ko'tarilishi va exokardiografiyada yurak tuzilishi yoki funksiyasining buzilishi aniqlanishi.
1. Diagnostika Algoritmi (ESC 2021 — qadam-baqadam)
Yevropa Kardiologiya Jamiyati (ESC) 2021-yilgi ko'rsatmalari surunkali YY ga shubha qilinganda quyidagi ketma-ketlikni tavsiya qiladi:
| Qadam | Nima qilinadi | Maqsad |
|---|---|---|
| 1 | Anamnez, simptomlar, fizik tekshiruv, xavf omillari (IHK, AG, qandli diabet, kimyoterapiya, alkogol) | Klinik shubhani shakllantirish |
| 2 | EKG + natriuretik peptidlar (NT-proBNP/BNP) | YY ni istisno qilish (rule-out) |
| 3 | Agar EKG normal va NP past bo'lsa → YY ehtimoli juda past, boshqa sabab qidiriladi | Ortiqcha tekshiruvdan qutulish |
| 4 | Agar EKG patologik yoki NP ko'tarilgan bo'lsa → Exokardiografiya | Tashxisni tasdiqlash, EF ni aniqlash |
| 5 | EF va tuzilish o'zgarishlari asosida fenotipni aniqlash: HFrEF / HFmrEF / HFpEF | Davolash yo'nalishini tanlash |
| 6 | Etiologiyani aniqlash: koronarografiya, CMR, laboratoriya, genetik tekshiruv | Sababga qaratilgan davo |
Muhim qoida
Natriuretik peptidlar istisno qilish uchun kuchli (yuqori manfiy bashorat qiymati), lekin tasdiqlash uchun zaif. Past NP → YY deyarli yo'q. Yuqori NP → EchoCG shart.
Fenotiplar bo'yicha tasnif
| Fenotip | EF | Qo'shimcha shart |
|---|---|---|
| HFrEF (past EF) | ≤40% | Simptomlar ± belgilar |
| HFmrEF (o'rtacha pasaygan) | 41–49% | Simptomlar ± belgilar; strukturaviy o'zgarish foydali |
| HFpEF (saqlangan EF) | ≥50% | Ko'tarilgan NP + strukturaviy/funksional buzilish dalili shart |
2. Anamnez va Fizik Tekshiruv
Tipik simptomlar: hansirash (dispnoe) — zo'riqishda, keyin tinch holatda; ortopnoe (yotganda hansirash, yostiq soni ortishi); paroksizmal tungi dispnoe (PND) — tunda bo'g'ilib uyg'onish; charchoq va holsizlik; oyoqlar shishi (to'piqdan boshlanadi); zo'riqishga chidamsizlik.
Kam tipik simptomlar: kechasi yo'tal, xirillash, ishtaha yo'qolishi, o'ng qovurg'a ostida og'irlik, vazn ortishi (>2 kg/hafta), depressiya, es-hushning chalkashishi (keksalarda), yurak urishining sezilishi.
Fizik tekshiruv belgilari
| Belgi | Sezgirlik | Xoslik (spetsifiklik) | Izoh |
|---|---|---|---|
| Bo'yin venalari kengayishi (JVP↑) | Past (~40%) | Yuqori (~90%) | Eng ishonchli belgilardan biri |
| III ton (S3, gallop ritmi) | Past (~13%) | Juda yuqori (~99%) | Bosim ortganini ko'rsatadi |
| Hepatojugulyar refluks | O'rtacha | Yuqori | O'ng qorincha yetishmovchiligi |
| O'pkada nam xirillashlar | ~60% | O'rtacha (~78%) | Pnevmoniya bilan chalkashadi |
| Periferik shishlar | ~50% | Past (~78%) | Venoz yetishmovchilik, gipoalbuminemiya |
| Yurak cho'qqisi turtkisining siljishi | Past | Yuqori | Kardiomegaliya |
| Taxikardiya, past puls bosimi | O'zgaruvchan | Past | Og'irlik ko'rsatkichi |
Eslatma
Fizik tekshiruv yakka o'zi yetarli emas — sezgirligi past bo'lgani uchun normal ko'rik YY ni istisno qilmaydi.
3. Natriuretik Peptidlar (eng muhim skrining vositasi)
BNP va NT-proBNP farqi
Ikkalasi ham bitta prekursordan — proBNP-108 dan hosil bo'ladi. U parchalanganda BNP (biologik faol gormon) va NT-proBNP (faol bo'lmagan qoldiq) ajraladi.
| Ko'rsatkich | BNP | NT-proBNP |
|---|---|---|
| Biologik faollik | Faol gormon | Faol emas |
| Yarim yemirilish davri | ~20 daqiqa | ~60–120 daqiqa |
| Chiqarilishi | Neprilizin, NPR-C retseptorlari, buyrak | Asosan buyrak orqali |
| Buyrak yetishmovchiligiga bog'liqlik | O'rtacha | Kuchli (eGFR pasayganda ko'proq oshadi) |
| Sakubitril/valsartan ta'siri | Oshadi (neprilizin blokadasi) | O'zgarmaydi — monitoring uchun afzal |
| Namuna barqarorligi | Past (EDTA, plastik prob) | Yuqori (serum/plazma) |
| Analitik o'zgaruvchanlik | Ko'proq | Kamroq |
Amaliy xulosa
ARNI (sakubitril/valsartan) qabul qilayotgan bemorda faqat NT-proBNP dinamikasini kuzating — BNP soxta ravishda ko'tariladi.
Chegaraviy qiymatlar — surunkali (ambulator) holat
Sekin boshlangan simptomlarda YY ni istisno qilish chegaralari:
| Marker | Istisno qilish chegarasi | Manfiy bashorat qiymati (NPV) |
|---|---|---|
| NT-proBNP | < 125 pg/mL | 0.94–0.98 |
| BNP | < 35 pg/mL | 0.94–0.98 |
| MR-proANP | < 40 pmol/L | ~0.95 |
Chegaraviy qiymatlar — o'tkir holat (shoshilinch bo'lim)
O'tkir hansirash bilan kelgan bemorda chegaralar yuqoriroq:
| Marker | Istisno (rule-out) | Tasdiqlash (rule-in) |
|---|---|---|
| NT-proBNP | < 300 pg/mL (NPV ~98%) | Yoshga qarab (pastdagi jadval) |
| BNP | < 100 pg/mL | > 400–500 pg/mL |
| MR-proANP | < 120 pmol/L | — |
NT-proBNP — yoshga qarab tasdiqlash chegaralari (ICON / ICON-RELOADED)
| Yosh | Rule-in chegarasi | Sezgirlik | Xoslik |
|---|---|---|---|
| < 50 yosh | > 450 pg/mL | ~86% | ~94% |
| 50–75 yosh | > 900 pg/mL | ~79% | ~84% |
| > 75 yosh | > 1800 pg/mL | ~76% | ~75% |
Kulrang zona
300–450 pg/mL oralig'i "kulrang zona" (grey zone) deb ataladi — bu yerda klinik baho va EchoCG hal qiluvchi ahamiyatga ega.
Yolg'on MUSBAT sabablari (YY bo'lmasa ham NP yuqori)
| Guruh | Sabablar |
|---|---|
| Yurak | Miokard infarkti, o'tkir koronar sindrom, hilpillovchi aritmiya (AF) — 2–3 barobar oshiradi, miokardit, klapan nuqsonlari, chap qorincha gipertrofiyasi, kardioversiya |
| O'pka | O'pka arteriyasi emboliyasi (TELA), o'pka gipertenziyasi, o'tkir respirator distress sindromi, o'pkaning surunkali obstruktiv kasalligi (o'pka-yurak) |
| Buyrak | Buyrak yetishmovchiligi (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) — klirens pasayadi |
| Tizimli | Sepsis, kuyish, og'ir infeksiya, insult, subaraxnoidal qon quyilishi |
| Metabolik | Tireotoksikoz, jigar sirrozi (assit bilan), anemiya |
| Demografik | Keksa yosh (har 10 yilda o'sadi), ayol jinsi |
| Dorilar | Sakubitril/valsartan (faqat BNP ni oshiradi) |
Yolg'on MANFIY sabablari (YY bor, lekin NP past)
| Sabab | Mexanizm |
|---|---|
| Semirish (BMI > 30–35 kg/m²) | Yog' to'qimasida NPR-C retseptorlari ko'p — NP ni tez yutadi. NP darajasi 30–50% past chiqadi |
| Yashirin (flash) o'pka shishi | NP oshishga ulgurmaydi (dastlabki 1–2 soat) |
| Sog'lom o'ng qorincha bilan izolyatsiyalangan o'ng yurak YY | Chap tomondan yuklama yo'q |
| Konstriktiv perikardit | Miokard cho'zilishi cheklangan |
| Davolangan/kompensatsiyalangan YY | Diuretiklardan keyin normallashishi mumkin |
Semirgan bemorda
Chegaralarni ~50% ga pasaytirish tavsiya etiladi (masalan, NT-proBNP < 125 o'rniga < 60–75 pg/mL ni istisno chegarasi sifatida qarash).
4. Exokardiografiya (EchoCG) — asosiy tasdiqlovchi tekshiruv
EchoCG — YY diagnostikasining markaziy tekshiruvi. U EF, kamera o'lchamlari, devor qalinligi, klapanlar, diastolik funksiya va bosimlarni bir vaqtda baholaydi.
4.1. Otish fraksiyasi (EF) o'lchash
| Usul | Tavsif | Tavsiya |
|---|---|---|
| Biplane Simpson (disklar yig'indisi) | 4- va 2-kamerali ko'rinishdan hajm hisoblanadi | Standart usul (2D) |
| 3D exokardiografiya | Geometrik taxminlarsiz haqiqiy hajm | CMR ga eng yaqin, mavjud bo'lsa afzal |
| Teichholz / M-rejim | Bitta o'lchov asosida | Tavsiya etilmaydi — segmentar buzilishda xato |
| Kontrastli EchoCG | Endokard chegarasi yomon ko'ringanda | ≥2 segment ko'rinmasa |
Normal EF: erkaklar 52–72%, ayollar 54–74%. Takroriy o'lchovlarda kuzatuvchilararo farq ±5–8% bo'lishi mumkin — EF ning 45% dan 52% ga "o'zgarishi" har doim ham haqiqiy yaxshilanish emas.
4.2. Diastolik funksiyani baholash (ASE/EACVI 2016)
Normal EF li bemorda diastolik disfunksiya 4 ta parametr bilan aniqlanadi:
| Parametr | Patologik chegara | Nimani ko'rsatadi |
|---|---|---|
| Septal e' | < 7 sm/s | Miokard bo'shashishining sekinlashuvi |
| Lateral e' | < 10 sm/s | Miokard bo'shashishining sekinlashuvi |
| O'rtacha E/e' | > 14 | Chap qorincha to'lish bosimining ortishi |
| LAVI (chap bo'lmacha hajm indeksi) | > 34 mL/m² | Surunkali bosim yuklamasi |
| TR tezligi (uch tavaqali regurgitatsiya) | > 2.8 m/s | O'pka arteriyasi bosimining ortishi |
Talqin: 4 ta mezondan < 50% musbat → normal; 50% musbat → noaniq (indeterminate); > 50% musbat → diastolik disfunksiya bor.
E/A nisbati bo'yicha bosqichlar:
| Bosqich | E/A | DT (ms) | Tavsif |
|---|---|---|---|
| I — bo'shashish buzilishi | ≤ 0.8 | > 200 | Bosim normal |
| II — psevdonormal | 0.8–2.0 | 160–200 | Bosim o'rtacha ortgan |
| III — restriktiv | > 2.0 | < 160 | Bosim yuqori, prognoz yomon |
Diqqat
Hilpillovchi aritmiyada A to'lqini yo'q — E/A ishlatib bo'lmaydi. Bunda E/e', LAVI va TR tezligiga tayaniladi.
4.3. Chap qorincha o'lchamlari va devor qalinligi
| Ko'rsatkich | Erkak (norma) | Ayol (norma) |
|---|---|---|
| LVEDD (diastolik diametr) | 42–58 mm | 38–52 mm |
| LVESD (sistolik diametr) | 25–40 mm | 22–35 mm |
| LVEDV indeks | 34–74 mL/m² | 29–61 mL/m² |
| Devor qalinligi (IVS, ZS) | ≤ 10 mm | ≤ 9 mm |
| LV massa indeksi (LVMI) | ≤ 115 g/m² | ≤ 95 g/m² |
| Nisbiy devor qalinligi (RWT) | ≤ 0.42 | ≤ 0.42 |
Remodellanish turlari: RWT > 0.42 + LVMI normal → konsentrik remodellanish; RWT > 0.42 + LVMI↑ → konsentrik gipertrofiya (HFpEF ga xos); RWT ≤ 0.42 + LVMI↑ → eksentrik gipertrofiya (HFrEF ga xos).
4.4. Klapanlar va o'pka arteriyasi bosimi
Klapan nuqsonlari sabab (birlamchi) yoki oqibat (ikkilamchi/funksional mitral regurgitatsiya) ekanini ajratish shart. Sistolik o'pka arteriya bosimi (sPAP) = 4 × (TR tezligi)² + o'ng bo'lmacha bosimi; sPAP > 35 mmHg — o'pka gipertenziyasiga ishora. O'ng bo'lmacha bosimi pastki kovak vena diametri va nafas bilan yig'ilishiga qarab baholanadi (IVC > 21 mm va yig'ilishi < 50% → ~15 mmHg). TAPSE < 17 mm yoki S' < 9.5 sm/s — o'ng qorincha sistolik disfunksiyasi.
4.5. Strain — global longitudinal strain (GLS)
GLS miokard tolalarining uzunlamasiga qisqarishini o'lchaydi (speckle-tracking usuli). Uzunlamasiga tolalar subendokardda joylashgan va eng erta shikastlanadi — shu sababli GLS EF dan sezgirroq.
| GLS qiymati | Talqin |
|---|---|
| < −18% dan (masalan, −20%) | Normal (manfiy son, absolyut qiymati katta) |
| −16% dan −18% | Chegaraviy |
| > −16% (masalan, −12%) | Patologik — yashirin sistolik disfunksiya |
Klinik ahamiyati: kimyoterapiya (antratsiklinlar, trastuzumab) davomida GLS ning boshlang'ichdan >15% nisbiy pasayishi EF tushishidan oldin kardiotoksiklikdan ogohlantiradi; HFpEF da normal EF bo'lsa ham GLS pasaygan bo'ladi; amiloidoz da xarakterli "apikal saqlanish" (apical sparing, "cherry on top") — cho'qqi strain saqlanadi, asos qism buziladi.
5. Elektrokardiografiya (EKG)
Normal EKG ning ahamiyati
Butunlay normal EKG YY ni deyarli istisno qiladi — manfiy bashorat qiymati > 98%. Ammo bu qoida asosan HFrEF ga taalluqli; HFpEF da EKG normalga yaqin bo'lishi mumkin.
| EKG topilmasi | Nimaga ishora qiladi |
|---|---|
| Q tishchalari | O'tkazilgan miokard infarkti → ishemik etiologiya |
| Chap qorincha gipertrofiyasi | Arterial gipertenziya, aortal stenoz, gipertrofik kardiomiopatiya |
| CHTBB (LBBB), QRS ≥ 130 ms | Desinxroniya — CRT (resinxronizatsiya) uchun nomzod |
| Hilpillovchi aritmiya (AF) | Sabab yoki oqibat; NP ni ko'taradi |
| Past voltaj + apikal saqlanish (EchoCG) | Kardiak amiloidoz ga kuchli shubha |
| Sinus taxikardiyasi | Dekompensatsiya, anemiya, tireotoksikoz |
| AV blokada | Sarkoidoz, Layma kasalligi, Chagas, degenerativ |
6. Ko'krak Qafasi Rentgenografiyasi
Asosiy vazifasi — alternativ sabablarni istisno qilish (pnevmoniya, pnevmotoraks, o'sma) va dimlanishni baholash.
| Topilma | Ta'rifi va chegarasi |
|---|---|
| Kardiomegaliya | Kardiotorakal nisbat (CTR) > 0.5 (to'g'ri proyeksiyada) |
| Kerley B chiziqlari | Periferiyada, plevraga perpendikulyar 1–2 sm qisqa gorizontal chiziqlar — interstitsial shish |
| Yuqori bo'laklarga qon oqimining qayta taqsimlanishi | Erta venoz dimlanish belgisi (cephalization) |
| Peribronxial "muftalar" (cuffing) | Bronx devori atrofida suyuqlik |
| Alveolyar shish | "Kapalak qanoti" (butterfly) ko'rinishi — o'pka ildizi atrofida |
| Plevral suyuqlik | Ko'pincha ikki tomonlama, o'ng tomonda ko'proq |
Ogohlantirish
Surunkali kompensatsiyalangan YY da rentgen normal bo'lishi mumkin (~20% hollarda). Normal rentgen YY ni istisno qilmaydi.
7. Laboratoriya Tekshiruvlari
Har bir YY bemorida boshlang'ich minimum:
| Tekshiruv | Maqsad / patologik ahamiyati |
|---|---|
| To'liq qon tahlili | Anemiya — hansirashning sababi yoki YY ni og'irlashtiruvchi omil |
| Natriy (Na⁺) | Giponatriemiya (< 135 mmol/L) — yomon prognoz belgisi |
| Kaliy (K⁺) | Diuretiklar (gipokaliemiya) va RAAS blokatorlari (giperkaliemiya) monitoringi |
| Kreatinin, eGFR | Kardiorenal sindrom; dori dozalari uchun; eGFR < 30 → ehtiyotkorlik |
| Jigar fermentlari (ALT, AST, bilirubin, GGT) | Jigar dimlanishi ("kardial jigar"), o'ng qorincha yetishmovchiligi |
| TSH (± T4) | Tireotoksikoz va gipotireoz — qaytariladigan YY sabablari |
| Glyukoza, HbA1c | Qandli diabet — SGLT2 ingibitorlari uchun ham muhim |
| Lipid profili | Ishemik etiologiya, ikkilamchi profilaktika |
| Temir statusi: ferritin + TSAT | Quyidagi jadvalga qarang |
| Siydik tahlili, albumin/kreatinin nisbati | Buyrak kasalligi |
| Yurak troponinlari | O'tkir koronar sindromni istisno qilish; surunkali ko'tarilish → yomon prognoz |
Temir yetishmovchiligi mezonlari (ESC)
| Tur | Ta'rif |
|---|---|
| Mutlaq temir yetishmovchiligi | Ferritin < 100 ng/mL (µg/L) |
| Funksional temir yetishmovchiligi | Ferritin 100–299 ng/mL VA TSAT < 20% |
Temir yetishmovchiligi
Temir yetishmovchiligi YY bemorlarining 50% gacha qismida uchraydi — anemiya bo'lmasa ham. Har bir YY bemorida davriy tekshirilishi shart, chunki venoz temir preparatlari simptom va hayot sifatini yaxshilaydi.
Tanlab tekshiriladigan (etiologiyaga qarab): zardob va siydik yengil zanjirlari + immunofiksatsiya (amiloidoz), transferrin to'yinganligi juda yuqori bo'lsa (gemoxromatoz), ANA va boshqa autoimmun markerlar, VICH, Chagas serologiyasi (endemik hududlar), genetik panel (oilaviy kardiomiopatiya).
8. Yurak MRI (CMR — Kardiak Magnit Rezonans)
CMR — qorincha hajmlari, massasi va EF ni o'lchashda "oltin standart": geometrik taxminlarga tayanmaydi, akustik oynaga bog'liq emas, takrorlanuvchanligi eng yuqori.
Ko'rsatmalar: EchoCG oynasi yomon bo'lgan bemorlar (semirish, o'pka emfizemasi); etiologiya noaniq kardiomiopatiyalar; o'ng qorinchani baholash (aritmogen o'ng qorincha kardiomiopatiyasi); miokardit, sarkoidoz, amiloidoz, gemoxromatoz shubhasi; murakkab tug'ma yurak nuqsonlari; miokard hayotchanligini (viability) baholash — revaskulyarizatsiya oldidan.
LGE (Late Gadolinium Enhancement) — kechki gadoliniyli kuchayish
Fibroz va chandiq to'qimasini ko'rsatadi. Taqsimlanish naqshi etiologiyani aytib beradi:
| LGE naqshi | Ehtimoliy tashxis |
|---|---|
| Subendokardial yoki transmural (koronar arteriya havzasi bo'yicha) | Ishemik kardiomiopatiya / o'tkazilgan infarkt |
| O'rta devor (mid-wall), septumda chiziqli | Dilatatsion kardiomiopatiya (idiopatik) |
| Subepikardial, lateral devor | Miokardit |
| Diffuz subendokardial + gadoliniy kinetikasi buzilishi | Kardiak amiloidoz |
| Yamoqsimon, o'rta devor + bazal septum | Sarkoidoz |
| Cho'qqi va o'ng qorincha birikish nuqtalari | Gipertrofik kardiomiopatiya |
T1/T2 mapping va ECV (hujayradan tashqari hajm): T2↑ → shish/o'tkir yallig'lanish; T1 va ECV↑ → amiloidoz, fibroz; T1↓ → Fabri kasalligi yoki temir to'planishi; T2* < 20 ms → miokard gemosiderozi.
Cheklovlar: narxi, mavjudligi, klaustrofobiya, ba'zi metall implantlar, eGFR < 30 da gadoliniydan ehtiyot bo'lish, aritmiyada tasvir sifati pasayishi.
9. Koronarografiya va KT-Angiografiya
Ishemik etiologiya YY ning eng ko'p tarqalgan sababi (~50–60%), shuning uchun uni aniqlash majburiy.
| Usul | Qachon tanlanadi |
|---|---|
| Invaziv koronarografiya | Stenokardiya bor; revaskulyarizatsiya rejalashtirilgan; qorincha aritmiyasi; yurak to'xtashidan keyin; koronar kasallik ehtimoli yuqori |
| Koronar KT-angiografiya (CCTA) | Koronar kasallik ehtimoli past yoki o'rtacha; invaziv usuldan qochish; yuqori manfiy bashorat qiymati (~99%) |
| Stress-tasvirlash (stress-EchoCG, SPECT, PET, stress-CMR) | Ishemiya va miokard hayotchanligi ni baholash |
Hayotchanlik
Miokard hayotchanligi saqlangan (hibernatsiyalangan) segmentlar revaskulyarizatsiyadan keyin funksiyasini tiklashi mumkin.
10. Kardiopulmonar Zo'riqish Testi (CPET)
Nafas gazlari tahlili bilan birga o'tkaziladigan zo'riqish testi. Zo'riqishga chidamsizlikning yurak yoki o'pka sababidan ekanini ob'ektiv ajratadi.
| Ko'rsatkich | Chegara | Ahamiyati |
|---|---|---|
| Peak VO₂ | ≤ 14 mL/kg/daq | Yuqori xavf; transplantatsiya ko'rsatmasi |
| Peak VO₂ (beta-blokator qabul qilayotganda) | ≤ 12 mL/kg/daq | Beta-blokatorda chegara pastroq |
| Peak VO₂ | < 10 mL/kg/daq | Juda yuqori o'lim xavfi |
| VE/VCO₂ nishabligi (slope) | > 35 | Yomon prognoz; > 45 — juda yuqori xavf |
| RER (respirator almashinuv nisbati) | ≥ 1.05–1.10 | Testning yetarli bajarilgani dalili |
| Davriy (ossillyator) nafas | Bor | Mustaqil yomon prognostik omil |
Ko'rsatmalari: yurak transplantatsiyasi yoki mexanik qon aylanishini qo'llab-quvvatlash (LVAD) uchun bemor tanlash; hansirash sababi noaniq bo'lganda (yurak yoki o'pka?); reabilitatsiya dasturini rejalashtirish; HFpEF da yashirin diastolik disfunksiyani ochish.
Test sifati
Test yetarli bajarilgani (RER ≥ 1.05–1.10) tasdiqlanmasa, past peak VO₂ ni prognostik xulosa uchun ishlatib bo'lmaydi.
11. Yurak Kateterizatsiyasi (invaziv gemodinamika)
O'ng yurak kateterizatsiyasi (Swan-Ganz kateteri)
| Ko'rsatkich | Norma | YY dagi patologik qiymat |
|---|---|---|
| PCWP (o'pka kapillyar tiqilish bosimi) | 6–12 mmHg | > 15 mmHg (tinch holatda) |
| PCWP zo'riqishda | < 15 mmHg | ≥ 25 mmHg — HFpEF ni tasdiqlaydi |
| O'ng bo'lmacha bosimi (RAP) | 2–6 mmHg | > 8–10 mmHg |
| O'rtacha o'pka arteriya bosimi (mPAP) | ≤ 20 mmHg | > 20 mmHg — o'pka gipertenziyasi |
| Yurak indeksi (CI) | 2.5–4.0 L/daq/m² | < 2.2 — past chiqim, kardiogen shok |
| O'pka tomir qarshiligi (PVR) | < 2 Vud birligi | > 3 — prekapillyar komponent |
| Transpulmonar gradiyent (TPG) | < 12 mmHg | > 12 — aralash o'pka gipertenziyasi |
Ko'rsatmalari: transplantatsiya yoki LVAD oldidan qaytariladigan o'pka gipertenziyasini baholash; noaniq HFpEF tashxisi (invaziv zo'riqish testi — "oltin standart"); refrakter dekompensatsiyada davolashni boshqarish; konstriktiv perikardit va restriktiv kardiomiopatiyani ajratish.
12. Endomiokardial Biopsiya (EMB)
Kam qo'llaniladi, chunki invaziv va asoratlari bor (perforatsiya ~0.5%). Faqat natijasi davolashni o'zgartiradigan hollarda bajariladi.
Asosiy ko'rsatmalar: fulminant miokardit (tez rivojlanuvchi YY < 2 hafta, gemodinamik nomustahkamlik); gigant hujayrali yoki nekrozlashtiruvchi eozinofil miokardit shubhasi (qorincha aritmiyasi/AV blokada bilan yangi YY, 2 hafta – 3 oy); kardiak amiloidoz — noinvaziv usullar aniq javob bermaganda; sarkoidoz, gemoxromatoz, Fabri kasalligi shubhasi; antratsiklin kardiotoksikligi; transplantatsiyadan keyin rad etish reaksiyasini kuzatish.
Amiloidozda biopsiya
Amiloidozda qorin yog' to'qimasi biopsiyasi sezgirligi cheklangan: AL amiloidozda ~75%, irsiy ATTR da ~45%, yovvoyi tipdagi ATTR da atigi ~15% — manfiy natija tashxisni istisno qilmaydi.
13. HFpEF Diagnostikasi — Skorlar
Saqlangan EF (≥50%) bilan hansiragan bemorda tashxis eng qiyin. Ikkita validatsiyalangan skor qo'llaniladi.
13.1. H₂FPEF skori (Mayo Clinic)
Klinik va oddiy EchoCG ko'rsatkichlariga tayanadi — ambulator sharoitda qulay.
| Harf | Parametr | Chegara | Ball |
|---|---|---|---|
| H — Heavy | Tana vazni indeksi (BMI) | > 30 kg/m² | 2 |
| H — Hypertensive | Antigipertenziv dorilar soni | ≥ 2 ta preparat | 1 |
| F — Fibrillation | Hilpillovchi aritmiya (paroksizmal yoki doimiy) | Bor | 3 |
| P — Pulmonary HTN | Sistolik o'pka arteriya bosimi (EchoCG) | > 35 mmHg | 1 |
| E — Elder | Yosh | > 60 yosh | 1 |
| F — Filling pressure | E/e' nisbati (EchoCG) | > 9 | 1 |
| Jami | 0–9 |
Talqini:
| Ball | Ehtimollik | Keyingi qadam |
|---|---|---|
| 0–1 | HFpEF ehtimoli past (~<25%) | Boshqa sabab qidiriladi |
| 2–5 | Oraliq | Qo'shimcha tekshiruv (zo'riqish EchoCG yoki invaziv test) |
| 6–9 | HFpEF ehtimoli yuqori (>90%) | Tashxis tasdiqlangan hisoblanadi |
13.2. HFA-PEFF algoritmi (ESC / Heart Failure Association)
To'rt bosqichli algoritm: P — Pre-test (dastlabki baho), E — Echocardiography & Natriuretic peptide, F1 — Functional testing (zo'riqish testi), F2 — Final aetiology (yakuniy etiologiya).
2-bosqich (E) — ballar jadvali. Har bir domendan maksimum 2 ball olinadi (jami 0–6):
| Domen | Katta mezon (2 ball) | Kichik mezon (1 ball) |
|---|---|---|
| Funksional | O'rtacha E/e' ≥ 15 YOKI TR tezligi > 2.8 m/s (sPAP > 35 mmHg) | O'rtacha E/e' 9–14 YOKI GLS < 16% (absolyut qiymat) YOKI septal e' < 7 sm/s / lateral e' < 10 sm/s |
| Morfologik | LAVI > 34 mL/m² YOKI LV massa indeksi ≥149 g/m² (erkak) / ≥122 g/m² (ayol) va RWT > 0.42 | LAVI 29–34 mL/m² YOKI LVMI 115–149 g/m² (erkak) / 95–122 g/m² (ayol) YOKI RWT > 0.42 YOKI devor qalinligi ≥ 12 mm |
| Biomarker (sinus ritmi) | NT-proBNP > 220 pg/mL YOKI BNP > 80 pg/mL | NT-proBNP 125–220 pg/mL YOKI BNP 35–80 pg/mL |
| Biomarker (hilpillovchi aritmiya) | NT-proBNP > 660 pg/mL YOKI BNP > 240 pg/mL | NT-proBNP 365–660 pg/mL YOKI BNP 105–240 pg/mL |
Talqini:
| Jami ball | Xulosa | Keyingi qadam |
|---|---|---|
| ≥ 5 | HFpEF aniq (definite) | Etiologiyani aniqlashga o'tiladi (F2) |
| 2–4 | Noaniq (intermediate) | F1 bosqichi: diastolik zo'riqish EchoCG yoki invaziv gemodinamika |
| ≤ 1 | HFpEF ehtimoli past | Alternativ tashxis qidiriladi |
Diqqat
HFA-PEFF (xoslik ~91%, sezgirlik ~40%) va H₂FPEF (sezgirlik ~69%, xoslik ~66%) skorlari bir-biriga har doim ham mos kelmaydi — bir bemorda turli natija berishi mumkin. Shuning uchun ular klinik mulohazani almashtirmaydi, balki uni qo'llab-quvvatlaydi.
3-bosqich (F1) — zo'riqish testi: Diastolik stress-EchoCG da zo'riqishda E/e' ≥ 15 (± TR tezligi > 3.4 m/s) → musbat. Invaziv testda zo'riqishda PCWP ≥ 25 mmHg yoki tinch holatda PCWP ≥ 15 mmHg → HFpEF tasdiqlanadi.
14. Differensial Diagnostika
Hansirash va shishlar YY ga xos emas — quyidagilarni istisno qilish kerak:
| Kasallik | Ajratuvchi belgilar | Kalit tekshiruv |
|---|---|---|
| O'SDK / COPD (o'pka surunkali obstruktiv kasalligi) | Chekish anamnezi, quruq xirillashlar, balg'amli yo'tal, bochkasimon ko'krak | Spirometriya: FEV₁/FVC < 0.70; NP normal |
| Bronxial astma | Epizodik, allergiya, tunda kuchayish, qaytariladigan obstruksiya | Spirometriya + bronxodilatator testi |
| Pnevmoniya | Isitma, yiringli balg'am, bir tomonlama krepitatsiya, leykotsitoz, CRP↑ | Rentgen (o'choqli infiltrat), qon tahlili |
| O'pka arteriyasi emboliyasi (TELA) | To'satdan boshlanish, plevral og'riq, taxikardiya, gipoksemiya, immobilizatsiya/onkologiya anamnezi | D-dimer, KT-angiopulmonografiya; EKG da S1Q3T3 |
| Anemiya | Rangparlik, taxikardiya, sistolik shovqin, charchoq | To'liq qon tahlili (Hb) |
| Semirish (deconditioning) | Yosh, jismoniy tayyorgarlik yo'qligi, NP past | CPET, BMI; NP chegaralarini pasaytirish |
| Jigar sirrozi | Assit shishlardan oldin, sariqlik, spider naevi, palmar eritema, JVP normal | Jigar fermentlari, albumin, INR, qorin bo'shlig'i UTT |
| Buyrak kasalligi / nefrotik sindrom | Ko'z atrofidagi shish, proteinuriya, gipoalbuminemiya | Kreatinin, eGFR, siydik oqsili, albumin |
| Tireotoksikoz / gipotireoz | Vazn o'zgarishi, tremor, issiqqa chidamsizlik / sovuqqa chidamsizlik | TSH |
| Venoz yetishmovchilik | Faqat oyoqlarda shish, JVP normal, teri o'zgarishlari, varikoz | Klinik ko'rik, oyoq venalari dupleks-UTT |
| Konstriktiv perikardit | Kussmaul belgisi, perikardial "urilish" toni, kalsifikatsiya | CMR, KT, invaziv gemodinamika |
| Yurak tamponadasi | Paradoksal puls, tovushlarning bo'g'iqligi, gipotenziya (Bek triadasi) | Shoshilinch EchoCG |
15. Diagnostikada Tez-Tez Uchraydigan Xatolar
| № | Xato | To'g'ri yondashuv |
|---|---|---|
| 1 | Semirgan bemorda normal NT-proBNP ga tayanib YY ni istisno qilish | BMI > 30 da chegarani ~50% pasaytirish, EchoCG qilish |
| 2 | ARNI qabul qiluvchi bemorda BNP dinamikasini kuzatish | Faqat NT-proBNP ishlatish (BNP soxta oshadi) |
| 3 | Hilpillovchi aritmiyada standart NP chegaralarini qo'llash | AF da chegaralar 2–3 barobar yuqori (NT-proBNP > 660 pg/mL) |
| 4 | Buyrak yetishmovchiligida ko'tarilgan NP ni avtomatik YY deb hisoblash | eGFR ni hisobga olib, chegarani oshirish; EchoCG bilan tasdiqlash |
| 5 | Faqat EF ga qarab HFpEF ni inkor etish | Normal EF YY ni istisno qilmaydi — diastolik funksiya, LAVI, GLS, NP ni baholash |
| 6 | O'tkir holatda surunkali chegaralarni ishlatish (125/35 pg/mL) | O'tkir holatda: NT-proBNP 300 (rule-out) / yoshga qarab rule-in |
| 7 | EF ni Teichholz yoki M-rejim bilan o'lchash | Biplane Simpson yoki 3D usul |
| 8 | Normal rentgenogrammaga tayanib YY ni istisno qilish | Surunkali YY ning ~20% ida rentgen normal |
| 9 | Etiologiyani aniqlamasdan simptomatik davolashga o'tish | Koronarografiya/CCTA, CMR, amiloidoz skriningini o'tkazish |
| 10 | Temir statusini tekshirmaslik | Har bir YY bemorida ferritin + TSAT (anemiya bo'lmasa ham) |
| 11 | EF ning 5–8% "o'zgarishini" haqiqiy dinamika deb qabul qilish | Kuzatuvchilararo farqni hisobga olish; imkon bo'lsa bir xil operator/usul |
| 12 | Amiloidoz belgilarini e'tibordan chetda qoldirish (past voltaj + qalin devor) | Bu paradoksal kombinatsiya — ATTR stsintigrafiyasi va yengil zanjirlar tekshiruvi |
| 13 | Yosh bemorda YY ni "istisno" deb hisoblash | Miokardit, peripartal va genetik kardiomiopatiyalar yosh bemorlarda uchraydi |
| 14 | Diuretik boshlagandan keyin NP ni qayta tekshirmaslik | Davolash samaradorligi va prognozni baholash uchun dinamika muhim |
Ko'p Beriladigan Savollar
ESC 2021 ko'rsatmalariga ko'ra, YY tashxisi uchta ustunga tayanadi: mos keluvchi simptomlar va belgilar, natriuretik peptidlarning (BNP/NT-proBNP) ko'tarilishi va exokardiografiyada yurak tuzilishi yoki funksiyasining buzilishi aniqlanishi.
Surunkali (ambulator) holatda YY ni istisno qilish uchun NT-proBNP < 125 pg/mL va BNP < 35 pg/mL chegaralari qo'llaniladi. O'tkir holatda (shoshilinch bo'lim) chegaralar yuqoriroq: NT-proBNP < 300 pg/mL va BNP < 100 pg/mL.
Semirishda (BMI > 30-35 kg/m2) yog' to'qimasida NPR-C retseptorlari ko'p bo'lgani uchun NP darajasi 30-50% past chiqadi. Shuning uchun semirgan bemorda chegaralarni ~50% ga pasaytirish tavsiya etiladi, masalan NT-proBNP < 125 o'rniga < 60-75 pg/mL istisno chegarasi sifatida qaraladi.
Ikkita validatsiyalangan skor qo'llaniladi: H2FPEF skori (Mayo Clinic), bu klinik va oddiy EchoCG ko'rsatkichlariga tayanadi (0-9 ball), va HFA-PEFF algoritmi (ESC), to'rt bosqichli baholash (0-6 ball, keyin funksional test va yakuniy etiologiya). Ikkala skor ham bir-biriga har doim mos kelmaydi, shuning uchun ular klinik mulohazani almashtirmaydi.
CMR qorincha hajmlari, massasi va otish fraksiyasini o'lchashda oltin standart hisoblanadi. U EchoCG oynasi yomon bo'lgan bemorlarda, etiologiya noaniq kardiomiopatiyalarda, miokardit, sarkoidoz, amiloidoz yoki gemoxromatoz shubhasida hamda miokard hayotchanligini baholashda qo'llaniladi.
Butunlay normal EKG YY ni deyarli istisno qiladi - manfiy bashorat qiymati 98% dan yuqori. Ammo bu qoida asosan HFrEF ga taalluqli; HFpEF holatida EKG normalga yaqin bo'lishi mumkin, shuning uchun natriuretik peptidlar va EchoCG bilan tasdiqlash zarur.
Manbalar
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure — European Heart Journal
- 2021 ESC Guidelines for HF — European Journal of Heart Failure (Wiley)
- How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm (HFA/ESC consensus) — PubMed
- Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: HFA Clinical Consensus Statement
- N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Department: The ICON-RELOADED Study — JACC
- Validation of the 2016 ASE/EACVI Guideline for Diastolic Dysfunction — Journal of the American Heart Association
- HFpEF: diagnostic value of HFA-PEFF score, H2FPEF score and diastolic stress echocardiography — PMC
- Comparison of the 2021 ESC guideline with the HFA-PEFF and H2FPEF scores in diagnosing HFpEF — Scientific Reports
- HFA/HFSA/JHFS Position statement on endomyocardial biopsy — European Journal of Heart Failure
- Cardiopulmonary Exercise Testing in Heart Failure — JACC: Heart Failure
- Cardiac Magnetic Resonance in Heart Failure: Diagnostic and Prognostic Assessments — JCDD
- Practical Guidance for Diagnosing and Treating Iron Deficiency in Patients with Heart Failure — PMC
- Mayo Clinic — Heart failure: Diagnosis and treatment
- NICE Guideline NG106: Chronic heart failure in adults — diagnosis and management